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Demande de licence d’exploiter un silo - Format HTML

Le présent document HTML n'est pas le demande. Il ne sert qu'à afficher les données telles qu'elles sont inscrites sur le formulaire. Si vous voulez remplir un formulaire, vous devez vous servir de la version MS Word (94 Ko) ou PDF (122 Ko). Si vous ne pouvez pas accéder à la version MS Word ou PDF ou avez besoin de copies papier de la publication, veuillez communiquer avec l'Unité d'agrément et de garantie.

Avis: Cette demande est faite conformément à la Loi sur les grains du Canada. Si la Commission découvre, après délivrance de la licence, que des renseignements erronés ont été donnés dans la présente demande, elle annulera immédiatement la licence.

Date: _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

À : Commission canadienne des grains
Services à l’organisme
303, rue Main, pièce 601
Winnipeg MB R3C 3G8

Par la présente, nous demandons une licence pour exploiter un silo aux termes de la Loi sur les grains du Canada et des modifications à ladite Loi.

Catégorie de licence voulue (Identifiez 1 catégorie seulement par demande) :

____ Silo primaire ____ Silo de transformation

____ Silo terminal ____ Silo de transbordement

Nom du demandeur tel qu’enregistré ou constitué en corporation:

Adresse du siège

Nom : __________________________________

Addresse : ______________________________

N^o de téléphone : _________________________

N^o de télécopieur : ________________________

Représentants officiels

Président :

_______________________________________

Vice-président :

_______________________________________

Secrétaire :

_______________________________________

Trésorier :

_______________________________________

Directeur général :

_______________________________________

Lieu du silo

____ Portuaire ____ Intérieur

Nom de la gare : _________________________

Addresse: ______________________________

Province: ______________________________

Code postal : ___________________________

Ligne ferroviaire : _______________________

N^o de téléphone au silo: __________________

Remarque: Il est essentiel de mettre le nom exact de la gare. Il doit être celui de la voie de service où est situé le silo agréé (et non pas nécessairement le nom du village le plus près), ou le nom utilisé par les compagnies ferroviaires pour identifier où les wagons seront mis en place et où la compagnie ferroviaire a affiché le tarif-marchandises.

Le grain peur-il être déchargé dans le silo directement à partir de :

Wagons : ____ Oui ____ Non

Camions : ____ Oui ____ Non

Navires : ____ Oui ____ Non

Le grain peur-il être déchargé du silo directement danes des :

Wagons : ____ Oui ____ Non

Camions : ____ Oui ____ Non

Navires : ____ Oui ____ Non

	Année de construction	Capacité
Silo principal
Annexe
Annexe
Annexe
Annexe
Annexe
Annexe

Capacité totale du silo
Remarque : Veuillez vous assurer que la capacité de stockage garantie au producteur est comprise dans la « capacité totale » (le cas échéant).

Les annexes sont-elles reliées au silo principal? ____ Oui ____ Non

Une capacité de stockage est-elle garantie au producteur? ____ Oui ____ Non

S’il y a des séchoirs, quelle en est la capacité?

____________________________________ tonnes/h

S’il y a des nettoyeurs, quelle en est la capacité?

____________________________________ tonnes/h

Balances	Nombre	Capacité	Balance à trémie, à plate-forme ou balance roulante	Fabricant	Date de dernière inspection et vérification des balances

Réception
Expédition
Expédition/Réception

Nom du propriétaire : ___________________________

Addresse :

____________________________________________

Propriétaire: ____ Oui ____ Non

Date d'achat : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Bail : ____ Oui ____ Non

Date d’entrée en vigueur : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Date d'expiration: _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Banque ou institution financière

Nom : ______________________________________

Addresse : __________________________________

Ville : ______________________________________

Province: ___________________________________

Code postal : _______________________________

Contact: ___________________________________

N^o de téléphone : ____________________________

Fin d’année financière : _______________________

Marge de crédit opérationnelle maximale :

$__________________________

Garantie(s) pour emprunt(s) :

_________________________________________

Si les emprunts sont assurés par une garantie autre que celle du demandeur, veuillez le préciser:

_________________________________________

Références de solvabilité

1) Nom : _________________________________

Addresse : _______________________________

Code postal : _____________________________

Contact:_________________________________

2) Nom : _________________________________

Addresse : _______________________________

Code postal : _____________________________

Contact:_________________________________

3) Nom : _________________________________

Addresse : _______________________________

Code postal : _____________________________

Contact:_________________________________

4) Nom : _________________________________

Addresse : _______________________________

Code postal : _____________________________

Contact:_________________________________

Volume des transactions

Veuillez ne fournir les renseignements suivants que si vous faites demande d’une licence pour exploiter un silo primaire ou un silo de transformation :

Sorte de grain	Année précédente		Année à venir
Sorte de grain	Tonnes	Dollars	Tonnes	Dollars







Total

Dettes passives maximales à tout moment durant l’année précédente :

$__________________________

Dettes passives maximales approximatives durant l’année à venir :

$__________________________

Déclaration solennelle

À savoir : _________________________________

Je ____________________________________ de

__________________________________

de ____________________________ de la province de

_______________________________

atteste solennellement que les informations fournies dans la présente en vue d’une licence pour exploiter un silo sont exactes au mieux de ma connaissance.

_________________________________________

Signature du demandeur

________________________________________

Titre officiel

Date: _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Usage interne

Demande n^o : ____________________________

Date de réception : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Garantie

Type : _________________________________

Montant : ______________________________

Licence

N^o: ___________________________________

Date de délivrance: _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Date d'envoi de la licence : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Durée de la licence ultérieure

Durée de la licence ultérieure	Date d’envoi de la licence (AA/MM/JJ)
	_______/_______/_______
	_______/_______/_______
	_______/_______/_______
	_______/_______/_______
	_______/_______/_______
	_______/_______/_______
	_______/_______/_______
	_______/_______/_______
	_______/_______/_______
	_______/_______/_______