Demande de licence d'exploiter un silo primare - Format HTML

Avis: Cette demande est faite conformément à la Loi sur les grains du Canada. Remplir toute la formule de demande en vérifiant l’exactitude des renseignements donnés. Si la Commission découvre, après délivrance de la licence, que des renseignements erronés ont été donnés dans la présente demande, elle annulera immédiatement la licence.

Date: _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

À : Commission canadienne des grains
Services à l’organisme
303, rue Main, pièce 601
Winnipeg MB  R3C 3G8

À qui de droit : Par la présente, nous demandons une licence pour exploiter un silo primaire aux termes de la Loi sur les grains du Canada et des modifications à ladite Loi.

Nom du demandeur tel qu’enregistré ou incorporé :

Adresse du siège

Nom : ____________________________________

Addresse : ________________________________

N^o de téléphone : ___________________________

N^o de télécopieur : __________________________

Nom des représentants officiels

Président : ________________________________

Vice-président : ____________________________

Secrétaire : ________________________________

Trésorier : _________________________________

Directeur général : __________________________

Lieu du silo

Situé à : ____________________________________

Voie ferrée : _________________________________

Province: ___________________________________

Address: ____________________________________

Année de construction : ________________________

Places prevues pour : __________________________

Capacité du silos : ____________________________ tonnes

Le grain peut-il être déchargé dans le silo directement à partir des wagons sur voies?

____ Oui     ____ Non

Le grain peut-il être déchargé du silo directement dans des wagons sur voies?

____ Oui     ____ Non

Le silo offre-t-il la capacité de stockage garantie au producteur?

____ Oui     ____ Non

Les séchoirs à grains sont-ils installés sur place

____ Oui     ____ Non

Les balances de réception sont-elles disposées de façon à ce que la pesée se fasse à la vue de la personne vendant ou stockant du grain dans le silo?

____ Oui     ____ Non

Année de construction/ rénovation	Comment le grain peut-il être transbordé			Capacité de l'annexe
	de l’annexe aux wagons	du silo à l’annexe	de l’annexe au silo

Total capacité d'entreposage, silo: ___________________ tonnes

Balances	Nombre	Capacité	Á plate-forme, roulante	Marque	Date de la dernière
Réception
Expédition

Volume des transactions

Sorte de grain	Année précédente		Année à venir
	Tonnes	Dollars	Tonnes	Dollars
Total

Dettes passives maximales à tout moment durant l’année précédente :

$__________________________

Dettes passives maximales approximatives durant l’année à venir :

$__________________________

Banque ou institution financière

Nom : ____________________________________

Addresse : ________________________________

Ville : ____________________________________

Province: _________________________________

Code postal : _____________________________

Contact: _________________________________

N^o de téléphone : __________________________

Fin d’année financière : _____________________

Marge de crédit opérationnelle maximale :

$__________________________

Garantie(s) pour emprunt(s) :

________________________________________

________________________________________

________________________________________

Si les emprunts sont assurés par une garantie autre que celle du demandeur, veuillez le préciser:

________________________________________

________________________________________

________________________________________

Références de solvabilité

1) Nom : _________________________________

Addresse : _______________________________

Code postal : _____________________________

Contact:_________________________________

2) Nom : _________________________________

Addresse : _______________________________

Code postal : _____________________________

Contact:_________________________________

3) Nom : _________________________________

Addresse : _______________________________

Code postal : _____________________________

Contact:_________________________________

4) Nom : _________________________________

Addresse : _______________________________

Code postal : _____________________________

Contact:_________________________________

Déclaration solennelle

Relative à la demande pour une licence d'exploiter un silo primare.

À savoir : _________________________________

Je ____________________________________ de

_________________________________________

de ____________________________ de la province de

_________________________________________

atteste solennellement que les informations fournies dans la présente demande pour une licence d'exploiter un silo primare sont exactes d'après ma conscience et mon intime conviction.

Et je fais cette déclaration solennelle, la croyant consciencieusement vraie et sachant qu’elle a la même force et le même effet qui si elle était faite sous serment.

Attesté devant moi :

à ________________________________________

de ____________________________ de la province de

_________________________________________

ce ____________________________________ jour de

______________________________________ A.D.,

________________________________________

________________________________________

Signature du demandeur

________________________________________

Titre officiel

________________________________________

Commissaire, notaire public, juge de paix, etc.

Usage interne

N^o délivrance : _____________________________

Date de réception : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Garantie

Type : ____________________________________

Montant : _________________________________

Licence

N^o: PE ____________________________________

Date de délivrance : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Date d'envoi de la licence : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Durée de la licence ultérieure : _________________

Date d’envoi de la licence : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)