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Demande de licence d'exploiter un silo de transformation - Format HTML
Le présent document HTML n'est pas le demande. Il ne sert qu'à afficher les données telles qu'elles sont inscrites sur le formulaire. Si vous voulez remplir un formulaire, vous devez vous servir de la version PDF (22 Ko). Si vous ne pouvez pas accéder à la version PDF ou avez besoin de copies papier de la publication, veuillez communiquer avec l'Unité d'agrément et de garantie.
Avis: Cette demande est faite conformément à la Loi sur les grains du Canada. Remplir toute la formule de demande en vérifiant l’exactitude des renseignements donnés. Si la Commission découvre, après délivrance de la licence, que des renseignements érronés ont été donnés dans la présente demande, elle annulera immédiatement la licence.
Date: _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
À : Commission canadienne des grains
Services à l’organisme
303, rue Main, pièce 601
Winnipeg MB R3C 3G8
À qui de droit : Par la présente, nous demandons une licence pour exploiter un silo de transformation aux termes de la Loi sur les grains du Canada et des modifications à ladite Loi.
Nom du demandeur tel qu’enregistré ou incorporé :
Adresse du siège
Nom : _______________________________________
Addresse : ___________________________________
No de téléphone : ______________________________
No de télécopieur : _____________________________
Nom des représentants officiels
Président : ___________________________________
Vice-président : _______________________________
Secrétaire : __________________________________
Trésorier : ___________________________________
Directeur général : ____________________________
Lieu du silo
Situé à : _____________________________________
Voie ferrée : _________________________________
Province: ____________________________________
Address: ____________________________________
Le grain peur-il être déchargé dans le silo directement à partir de :
Wagons : ____ Oui ____ Non
Camions : ____ Oui ____ Non
Navires : ____ Oui ____ Non
Le grain peur-il être déchargé du silo directement danes des :
Wagons : ____ Oui ____ Non
Camions : ____ Oui ____ Non
Navires : ____ Oui ____ Non
Tour de travail : _______________________________
Cellules d’entreposage : ________________________
Année de construction : ________________________
Capacité: ___________________________________
Total capacité d'entreposage du silo : _____________ tonnes
Comments les annexes sont-elles reliées au silo?
Transporteur : ____ Oui ____ Non
Goulottes : ____ Oui ____ Non
Séchoirs : ____ Oui ____ Non
Nom du propriétaire : __________________________
Propriétaire: ____ Oui ____ Non
Date d'achat : ________________________________
Bail : ____ Oui ____ Non
Date d’entrée en vigueur : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
Date d'expiration: _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
Volume des transactions
| Sorte de grain | Année précédente | Année à venir | ||
|---|---|---|---|---|
| Tonnes | Dollars | Tonnes | Dollars | |
| Total | ||||
Dettes passives maximales à tout moment durant l’année précédente :
$__________________________
Dettes passives maximales approximatives durant l’année à venir :
$__________________________
Banque ou institution financière
Nom : _______________________________________
Addresse : ___________________________________
Ville : _______________________________________
Province: ____________________________________
Code postal : _________________________________
Contact: _____________________________________
No de téléphone : ______________________________
Fin d’année financière : _________________________
Marge de crédit opérationnelle maximale : $__________
Garantie(s) pour emprunt(s) :
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Si les emprunts sont assurés par une garantie autre que celle du demandeur, veuillez le préciser:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Références de solvabilité
1) Nom : _____________________________________
Addresse : ___________________________________
Code postal : _________________________________
Contact:_____________________________________
2) Nom : _____________________________________
Addresse : ___________________________________
Code postal : _________________________________
Contact:_____________________________________
3) Nom : _____________________________________
Addresse : ___________________________________
Code postal : _________________________________
Contact:_____________________________________
4) Nom : _____________________________________
Addresse : ___________________________________
Code postal : _________________________________
Contact:_____________________________________
Déclaration solennelle
Relative à la présente demande pour une licence d'exploiter un silo de transformation.
À savoir : ____________________________________
Je _______________________________________ de
___________________________________________
de ____________________________ de la province de
___________________________________________
atteste solennellement que les informations fournies dans la présente demande pour une licence d'exploiter un silo de transformation sont exactes d'après ma conscience et mon intime conviction.
Et je fais cette déclaration solennelle, la croyant consciencieusement vraie et sachant qu’elle a la même force et le même effet qui si elle était faite sous serment.
Attesté devant moi :
à __________________________________________
de ____________________________ de la province de
___________________________________________
ce __________________________________ jour de
____________________________________ A.D.,
___________________________________________
___________________________________________
Signature du demandeur
___________________________________________
Titre officiel
___________________________________________
Commissaire, notaire public, juge de paix, etc.
Mon mandat se termine le : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
Usage interne
No délivrance : _______________________________
Date de réception : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
Garantie
Type : _____________________________________
Montant : __________________________________
Licence
No: PR _____________________________________
Date de : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
Date d'envoi de la licence : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
Durée de la licence ultérieure : _________________
Date d’envoi de la licence : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
