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À : Commission canadienne des grains
Services à l’organisme
303, rue Main, pièce 601
Winnipeg MB R3C 3G8
Relative à la demande ci-jointe pour une licence d'exploiter des SILOS PRIMAIRES pour la campagne agricole
20_____-20_____
par __________________________________
de ___________________________________
À savoir :
Je ___________________________________
de __________________________________
de __________________________________
de la province de _______________________
Président : __________________________
Vice-président : ______________________
Secrétaire : _________________________
Et je fais cette déclaration solennelle, la croyant consciencieusement vraie et sachant qu'elle a la même force et le même effet que si elle était faite sous serment.
Attesté devant moi à
_____________________________________
de __________________________________
de la province de ______________________
ce __________________________________
jour de ______________________________
____________________________________
Signature du demandeur
____________________________________
Titre officiel
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Commissaire, notaire public, juge de paix, etc.
____________________________________
Mon mandat se termine le
No : ________________________________
Date de réception : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
Type : ______________________________
Montant : ___________________________
No: ________________________________
Date : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
Date d'envoi de la licence : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)