Commission canadienne des grains
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Déclaration solennelle

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À : Commission canadienne des grains
Services à l’organisme
303, rue Main, pièce 601
Winnipeg MB  R3C 3G8

Relative à la demande ci-jointe pour une licence d'exploiter des SILOS PRIMAIRES pour la campagne agricole

20_____-20_____

par __________________________________

de ___________________________________

À savoir :

Je ___________________________________

de __________________________________

de __________________________________

de la province de _______________________

  1. Que les informations fournies dans les demandes ci-jointes sont véridiques et exactes d'après ma conscience et mon intime conviction.
  2. Que les représentants officiels de cette société sont:

Président : __________________________

Vice-président : ______________________

Secrétaire : _________________________

Et je fais cette déclaration solennelle, la croyant consciencieusement vraie et sachant qu'elle a la même force et le même effet que si elle était faite sous serment.

Attesté devant moi à

_____________________________________

de __________________________________

de la province de ______________________

ce __________________________________

jour de ______________________________

____________________________________

Signature du demandeur

____________________________________

Titre officiel

____________________________________

Commissaire, notaire public, juge de paix, etc.

____________________________________

Mon mandat se termine le

Usage interne

No : ________________________________

Date de réception : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Garantie

Type : ______________________________

Montant : ___________________________

Licence

No: ________________________________

Date : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Date d'envoi de la licence : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)