Demande de licence d'exploiter un silo terminal - Format HTML

Avis: Cette demande est faite conformément à la Loi sur les grains du Canada. Remplir toute la formule de demande en vérifiant l’exactitude des renseignements donnés. Si la Commission découvre, après délivrance de la licence, que des renseignements érronés ont été donnés dans la présente demande, elle annulera immédiatement la licence.

Date : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

À : Commission canadienne des grains
Services à l’organisme
303, rue Main, pièce 601
Winnipeg MB  R3C 3G8

À qui de droit : Par la présente, nous demandons une licence pour exploiter un silo terminal aux termes de la Loi sur les grains du Canada et des modifications à ladite Loi.

Nom du demandeur tel qu’enregistré ou incorporé

Adresse du siège

Nom : ______________________________________

Addresse : __________________________________

N^o de téléphone : _____________________________

N^o de télécopieur : ____________________________

Fin d’année financière : ________________________

Emplacement du silo (portuaire ou intérieur):

___________________________________________

Addresse: __________________________________

Nom des représentants officiels

Président : __________________________________

Vice-président : ______________________________

Secrétaire : _________________________________

Trésorier : __________________________________

Directeur général : ___________________________

Fin d’année financière : _______________________

Lieu du silo

____ Portuaire     ____ Intérieur

Situé à : ____________________________________

Voie ferrée : _________________________________

Province: ___________________________________

Address: ___________________________________

Le grain peur-il être déchargé dans le silo directement à partir de :

Wagons : ____ Oui     ____ Non

Camions : ____ Oui     ____ Non

Navires : ____ Oui     ____ Non

Le grain peur-il être déchargé du silo directement danes des :

Wagons : ____ Oui     ____ Non

Camions : ____ Oui     ____ Non

Navires : ____ Oui     ____ Non

Tour de travail : ___________________________

Cellules d’entreposage : ____________________

Année de construction : ____________________

Capacité: _______________________________

Total capacité d'entreposage du silo :

_________________________________ tonnes

Comments les annexes sont-elles reliées au silo?

Transporteur : ____ Oui     ____ Non

Goulottes : ____ Oui     ____ Non

Nom du surintendant du silo :

______________________________________

Propriétaire: ____ Oui     ____ Non

Date d'achat : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Bail : ____ Oui     ____ Non

Date d’entrée en vigueur : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Date d'expiration: _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Séchoirs : ____ Oui     ____ Non

Balances	Nombre	Capacité	Á plate-forme, roulante	Fabricant	Date de la dernière inspection et vérification
Réception
Expédition

Déclaration solennelle

Relative à la présente demande pour une licence d'exploiter un silo terminal.

À savoir : __________________________________

Je _______________________________________ de

_________________________________________

de ____________________________ de la province de

_________________________________________

atteste solennellement que les informations fournies dans la présente demande pour une licence d'exploiter un silo terminal sont exactes d'après ma conscience et mon intime conviction.

Et je fais cette déclaration solennelle, la croyant consciencieusement vraie et sachant qu’elle a la même force et le même effet qui si elle était faite sous serment.

Attesté devant moi :

à ________________________________________

de ____________________________ de la province de

__________________________________________

ce ____________________________ jour de

________________________________________ A.D.,

__________________________________________

__________________________________________

Signature du demandeur

__________________________________________

Titre officiel

__________________________________________

Commissaire, notaire public, juge de paix, etc.

Mon mandat se termine le : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Usage interne

N^o délivrance : ______________________________

Date de réception : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Garantie

Type : _____________________________________

Montant : __________________________________

Licence

N^o: TE _____________________________________

Date de : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)

Date d'envoi de la licence : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)