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Demande de licence d'exploiter un silo de transbordement - Format HTML
Le présent document HTML n'est pas le demande. Il ne sert qu'à afficher les données telles qu'elles sont inscrites sur le formulaire. Si vous voulez remplir un formulaire, vous devez vous servir de la version PDF (20 Ko). Si vous ne pouvez pas accéder à la version PDF ou avez besoin de copies papier de la publication, veuillez communiquer avec l'Unité d'agrément et de garantie.
Avis: Cette demande est faite conformément à la Loi sur les grains du Canada. Remplir toute la formule de demande en vérifiant l’exactitude des renseignements donnés. Si la Commission découvre, après délivrance de la licence, que des renseignements érronés ont été donnés dans la présente demande, elle annulera immédiatement la licence.
Date : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
À : Commission canadienne des grains
Services à l’organisme
303, rue Main, pièce 601
Winnipeg MB R3C 3G8
À qui de droit : Par la présente, nous demandons une licence pour exploiter un silo de transbordement aux termes de la Loi sur les grains du Canada et des modifications à ladite Loi.
Nom du demandeur tel qu’enregistré ou incorporé :
Province: ________________________________
Voie ferrée : _____________________________
Situé à : ________________________________
Adresse du siège
Nom : __________________________________
Addresse : ______________________________
No de téléphone : _________________________
No de télécopieur : ________________________
Fin d’année financière : ____________________
Emplacement du silo (portuaire ou intérieur):
______________________________________
Addresse: ______________________________
Nom des représentants officiels
Président : ______________________________
Vice-président : __________________________
Secrétaire : _____________________________
Trésorier : ______________________________
Directeur général : _______________________
Fin d’année financière : ___________________
Lieu du silo
____ Portuaire ____ Intérieur
Situé à : _______________________________
Voie ferrée : ____________________________
Province: ______________________________
Address: ______________________________
Le grain peur-il être déchargé dans le silo directement à partir de :
Wagons : ____ Oui ____ Non
Camions : ____ Oui ____ Non
Navires : ____ Oui ____ Non
Le grain peur-il être déchargé du silo directement danes des :
Wagons : ____ Oui ____ Non
Camions : ____ Oui ____ Non
Navires : ____ Oui ____ Non
Tour de travail : _________________________
Cellules d’entreposage : __________________
Année de construction : __________________
Capacité: _____________________________
Total capacité d'entreposage du silo : _________________ tonnes
Comments les annexes sont-elles reliées au silo?
Transporteur : ____ Oui ____ Non
Goulottes : ____ Oui ____ Non
Nom du surintendant du silo :
____________________________________
Nom du propriétaire: ___________________
Propriétaire: ____ Oui ____ Non
Date d'achat : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
Bail : ____ Oui ____ Non
Date d’entrée en vigueur : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
Date d'expiration: _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
Séchoirs : ____ Oui ____ Non
| Balances | Nombre | Capacité | Á plate-forme, roulante | Fabricant | Date de la dernière inspection et vérification |
|---|---|---|---|---|---|
| Réception | |||||
| Expédition |
Déclaration solennelle
Relative à la présente demande pour une licence d'exploiter un silo de transbordement.
À savoir : ___________________________
Je ________________________________ de
___________________________________
de ________________________________ de la province de
___________________________________
atteste solennellement que les informations fournies dans la présente demande pour une licence d'exploiter un silo de transbordement sont exactes d'après ma conscience et mon intime conviction.
Et je fais cette déclaration solennelle, la croyant consciencieusement vraie et sachant qu’elle a la même force et le même effet qui si elle était faite sous serment.
Attesté devant moi :
à _________________________________
de ________________________________ de la province de
___________________________________
ce ________________________________ jour de
__________________________________ A.D.,
__________________________________
__________________________________
Signature du demandeur
__________________________________
Titre officiel
__________________________________
Commissaire, notaire public, juge de paix, etc.
Mon mandat se termine le : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
Usage interne
No délivrance : _____________________
Date de réception : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
Garantie
Type : ___________________________
Montant : ________________________
Licence
No: TR __________________________
Date de : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
Date d'envoi de la licence : _______/_______/_______ (AA/MM/JJ)
