Commission canadienne des grains
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Demande de certification - SCRS, SCRS + HACCP et HACCP CCG



Annexe A – Demande de certification

Programme: __ SCRS   __ SCRS + HACCP   __ CCG HACCP

Nom de la société : _______________________________________________________

Adresse : ______________________________________________________________

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________________________________________________________________________

Personne-ressource : ________________________________________________

Titre : ______________________________________________________________

No de téléphone : ________________________________________________________

Courriel : _______________________________________________________________

Agréée par la CCG : __ Oui   __ Non Ne s’applique qu’aux installations à Thunder Bay et dans l’Ouest canadien

No d’employés : __________________________________________________________

Date de la demande : _______/_______/_______ (AAAA/MM/JJ)

Enregistrement ou certification existant? __ Oui   __ Non

Dans l’affirmative, veuillez préciser : _________________________________________

Avez-vous eu recours à un consultant pour mettre votre système sur pied? __ Oui   __ Non

Dans l’affirmative, veuillez donner le nom et l’organisation :

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Portée de votre programme :

__ Production (par demandeur)   __ Production (contrats des cultivateurs)

__ Stockage   __ Emballage   __ Traitement (réception, nettoyage, calibrage)

__ Produits de détail

Autre (veuillez préciser) : ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Méthode d’expédition :

__ En vrac (navire)   __ Conteneur – en vrac   __ Conteneur – en sacs

_________________________________________________________________________

Cultures de votre programme :

__ Soja   __ Blé   __ Maïs   __ Haricots   __ Lentilles   __ Pois

__ Pois fourragers   __ Graine à canaris   __ Canola   __ Orge   __ Avoine

Autre (veuillez préciser) : ____________________________________________________

Multi-site : __ Oui   __ Non

Lieux auxquels s’applique le système (Utiliser une feuille distincte au besoin.)  :

________________________________________________________________________

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Signature : ______________________________________________________________

Date : _______/_______/_______ (AAAA/MM/JJ)

Remarque au client : Le présent document détaille les renseignements qui sont inscrits sur votre certificat de reconnaissance. Il est très important qu’il soit rempli correctement pour empêcher toute erreur sur votre certificat.